【第三五案 調胃承氣湯證穎師醫案】

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

沈寶寶上巳日，病延四十餘日，大便不通，口燥渴，此即陽明主中土，無所復傳之明證。

前日經用瀉葉下後，大便先硬後溏，稍稍安睡，此即病之轉機。

下後，腹中尚痛，餘滯未清，脈仍滑數，宜調胃承氣湯小和之。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377515&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

生川軍二錢後入　生甘草三錢　芒硝一錢沖　佐景按：調胃承氣湯、小承氣揚並前大承氣湯為三承氣湯。

三者藥味各異，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲聖分之至詳，用之至精。

歷來注家能辨之至稔，言之至明者，當推柯氏韻伯，學者當細心參究。

惟竊有一二小義，當略略補充如下：仲聖常言「胃中有燥屎，此「胃中二字，當連讀成一名詞，即「腸字之別稱，並非言「胃之中，故「調胃承氣之胃，「微和胃氣之胃，均可作「胃中，或逕作「腸字解，此其一。

柯氏謂調胃承氣湯為太陽陽明並病之和劑，並謂「此外之不解，由於裏之不通，故太陽之頭項強痛雖未除，而陽明之發熱不惡寒已外見。

不知陽明亦有頭痛，惟痛在闕上，而不在太陽穴，陽明亦有發熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕，故大論曰：「太陽病，三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

此「不解二字並非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也。

柯氏硬加「頭不痛句，反逆，此其二。

何氏謂厚朴倍大黃是氣藥為君，大黃倍厚朴是氣藥為臣，謂之曰「氣，似尚見含糊。

蓋厚朴是腸藥，能直達腸部，寬放腸壁。

彼腸結甚者，燥屎與腸壁幾密合無間，硝黃雖下，莫能施其技，故必用厚朴以寬其腸壁，而逐其屎氣，如是燥屎方受攻而得去，此其三。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377516&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

雖然，竊於大承氣一法，猶有疑義焉。

仲聖於本方中用厚朴至半斤之多，以吾師什一之法折之，當得八錢。

但吾師用此，似未有至八錢者。

吳氏又可為承氣專家，而其大承氣湯用大黃達五錢，至厚朴則一錢而已。

吳氏鞠通較為闊步，本方用大黃六錢，用厚朴亦僅及其半量，至三錢而止。

吳氏辨謂治傷寒本證，當重用厚朴，治溫熱本證，當減用之者，此乃點綴之語，非通人之論也。

由是觀之，使用嚴酷之眼光，細計藥量之比重，世乃無有真大承氣湯。

閱者博雅，曾有慣用真大承氣湯，而能識其底蘊者乎？

辱承賜教，下工之願也。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377517&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

以上論自桂枝湯至調胃承氣湯九證既竟，乃可合列一表如下：　麻黃湯證－麻杏甘石湯證＼／小承氣湯證桂枝湯證－白虎湯證－承氣湯證－大承氣湯證葛根湯證－葛根芩連湯證／＼調胃承氣湯證　

此表之意猶曰：麻黃湯證化熱入裏，為麻杏甘石湯證。

桂枝湯證化熱入裏，為白虎湯證。

葛根湯證化熱入裏，為葛根芩連湯證。

而葛根芩連湯證白虎湯證麻杏甘石湯證化熱之後，均為承氣湯證。

其腸結輕，可攻補兼施，所謂和之者，是為調胃承氣湯證。

其腸結較重者，亦用和法，即為小承氣湯證。

其腸結最重者，當用下法，又曰急下法，又曰攻法，即為大承氣湯證。

實則三承氣湯方對於麻桂葛之汗法，及白虎湯之清法言，皆得曰下法也。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377518&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

麻杏甘石湯證之傳為承氣湯證，在以上諸實驗醫案中，似尚未有述及。

實則此種病例雖較白虎湯證傳為承氣湯證為少，卻並不尠見。

蓋經謂肺與大腸相表裏，腸熱可以移肺，肺熱亦可及腸。

所謂「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包者，即係麻杏甘石湯重證，不能解於桑菊銀翹，乃傳為腸熱，腸熱不已，灼及神經，發作神昏譫語，遂指為逆傳心包耳。

依余臨床所得，肺熱傳為腸熱之後，其肺熱每不因此而消。

此時若但治其肺熱，縱用麻杏石甘湯極重之量，必然無濟，當急用承氣湯法，去其腸熱。

如嫌承氣傷肺，伐及無辜，則導法甚佳（法詳中卷），余屢用之獲效。

腸熱既去，續用麻杏甘石以治肺熱，乃得有濟。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377520&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

故大論曰「下後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

本條條文極似重出，當刪，而事實上卻有此例，奈何？

甚有既下之後，而肺氣自開，咳嗽自爽者，余亦屢屢逢之。

有一俞姓小孩，於某月初三日，患咽痛，紅腫，兼見白點，胸悶不舒。

初四日，皮膚發出細點如麻。

甲醫斷宜清血保咽，用生地川連黑梔淡芩之屬。

夜間，病孩喉腫譫語，齘齒目赤。

初五日，甲醫用玄參生地山梔左金丸之屬。

易乙醫，改投解肌透痧之劑，如豆豉薄荷葛根牛蒡之屬。

初六日，乙醫主喉痧以透痧為要，重與透發之藥。

初七日，痧密佈，夾白？

熱度更高，入夜夢囈。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377522&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

乙醫慮其傷津，又與存陰清熱之法，如連翹銀花竹葉黛蛤散等。

如是延至十一日晚，痧雖回而熱不退，咳嗽氣粗，鼻扇口燥，胸悶不舒，神識不清，加以腹痛拒按，耳下漫腫。

丙醫有識，曰：宜通腑氣，徑用生大黃三錢，元明粉一錢，併合透發之藥，以達其餘邪。

其夜大便既行，神煩即安，鼻扇耳腫悉漸退。

覆診，依然用硝黃，直至糞色轉黃，方與調理而安。

由本案觀之，凡肺熱之轉為腸熱者，苟不設法去其腸中熱結，但知透表生津，豈有濟乎？

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377524&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

然則麻杏甘石白虎葛根芩連三湯證皆能化熱而為承氣湯證，在病所方面言，三湯證之病所為較上，承氣湯證之病所偏於腸，為較下，由此吾人得外感疾病傳變之第三原則，曰「由上傳下是也。

大論曰：「陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳。

其斯之謂乎！

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377526&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

吾人研究上列九方，有一事當注意及者，即此九方中用甘草者，竟達七方是也。

麻桂葛上列三湯，既不離甘草，中列三湯又不脫甘草，下列調胃承氣湯亦用甘草。

因知甘草安腸一說，不為無見。

蓋疾病由上傳下，由表入裏，由寒化熱，既為必然之趨勢，今安和其腸，即所以保其在裏在下之津者，自為著要之法矣。

至於大小二承氣湯證，因病已傳腸，邪已內實，故不必用甘草。

及其邪去腸虛，又當重用甘草以益之，不待再計者也。

余治小兒病，喜用甘草自一錢玉三錢，既取其有和中之能，更樂其有調味之功。

小兒服吾藥之後，乃不喜他醫之劑。

寄語兒科郎中，善用甘草，可以使天下父母省強藥之煩也。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377531&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

我令如捨甘草一味之小者，近者不論，而論九首湯方之大者遠者。

學者當知此九方者處同等重要之地位，各有專功，不容漠視。

集此九方，即成《傷寒論》中太陽陽明二經之骨幹。

識此九方，即能治傷寒，亦能治溫病。

學者將疑吾言之誇乎？

吾敢實陳讀者，歷來大醫竟無有能盡識此九方者，或但識其一，而莫識其二。

或能識其二，而莫識其三。

謂余不信，請略論之。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377533&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

尤氏在涇曰：「無汗必發其汗，麻黃湯所以去表實，而發邪氣。

有汗不可更發汗。

桂枝湯所以助表氣而逐邪氣。

學者但當分病證之有汗無汗，以嚴麻黃桂枝之辨，不必執營衛之孰虛孰實，以證中風傷寒之殊。

是無汗為表實，反云衛虛，麻黃之去實，寧獨遺衛？

能不膠於俗說者，斯為豪傑之士！

柯氏韻伯曰：「桂枝湯證惟以脈弱自汗為主耳。

粗工妄謂桂枝湯專治中風，印定後人耳目，而所稱中風者又與此方不合，故置之不用。

愚常以此湯治自汗盜汗虛瘧虛痢，隨手而癒。

又曰：「余治冷風哮與風寒濕三氣合成痺等證，用麻黃湯輒效，非傷寒證可拘也。

其言何等精闢，然則尤氏柯氏皆能識麻桂二湯者也。

陸氏九芝曰：「葛根芩連一方獨見遺於陽明者，以人必見下利始用之，不下利即不用，而不以為是陽明主方也。

孰知此方之所用者宏，而所包者廣也。

然則陸氏能識葛根芩連湯者也。

又曰：「無人知溫熱之病，本隸於傷寒論中，而溫熱之方，並不在傷寒論外。

然則陸氏又能看破傷寒溫病之劃地為牢者也。

 

引自：http://www.a94382761.com/forum.php?mod=redirect&goto=findpost&ptid=274237&pid=377535&fromuid=526

伍智毅

【第三五案　調胃承氣湯證穎師醫案】

吳氏又可曰：「應下之證，見下無結糞，以為下之早，或以為不應下之證，誤投下藥。

殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。

必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。

況多有溏糞失下，但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結者。

但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結而後行哉？

此言超拔非凡。

然則吳氏能識諸承氣湯者也。

葉氏天士曰：「溫邪上受，首先犯肺。

吳氏鞠通曰：「凡病溫者，始於上焦，在手太陰。

法曰辛涼輕平，方號桑菊銀翹。

雖無麻杏甘石之名，而有泛治肺熱之實。

苟吾人不求酷論，謂葉氏吳氏能識麻杏甘石湯可也。

而吳氏之用白虎，或以化斑，或以解暑，頗具變化之觀。

苟吾人不吝譽語，可稱之曰微有仲聖用桂枝之風，然則吳氏亦能識白虎湯者也。

由是言之，諸氏皆仲聖之功臣也。

 

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